Vätska och salter vid långdistanslöpning

Länge löd marathonrådet ungefär så här: drick vid varje vätskestation, drick mer än du tror att du behöver, ligg steget före törsten. Tanken var att uttorkning lurade bakom varje kilometer. I dag vet vi att rådet i sin mest extrema form har kostat löpare livet, inte genom uttorkning utan genom motsatsen. När en löpare häller i sig mer vatten än kroppen gör av med kan natriumhalten i blodet falla så lågt att hjärnan svullnar. Tillståndet kallas träningsutlöst hyponatremi, och det är fullt möjligt att undvika.

Den här texten handlar om balansen mitt emellan. Att dricka för lite tär på prestation och välbefinnande. Att dricka för mycket kan vara direkt farligt. Saltbalansen, framför allt natrium, ligger i centrum för båda problemen, och den enklaste hållpunkten visar sig vara den kropp redan har inbyggd: törsten.

Vad salterna gör i en löpande kropp

Elektrolyter är mineraler som bär elektrisk laddning när de löser sig i kroppsvätskan. Natrium, kalium, klorid, kalcium och magnesium styr tillsammans vätskebalansen, nervsignaler och muskelsammandragningar. Natrium dominerar utanför cellerna och avgör hur mycket vatten som hålls kvar i blodet. Kalium gör motsvarande jobb inuti cellerna. När du springer länge förlorar du både vätska och salt genom svetten, men inte i samma takt, och det är just glappet som ställer till det.

Svett är saltare hos vissa än hos andra. En del löpare märker vita ränder av intorkat salt på kepsen eller tröjan efter ett långpass, ett tecken på relativt hög natriumkoncentration i svetten. Hur mycket natrium du tappar beror på svettmängd, värme, kondition och genetik. Den individuella spridningen är stor nog att generella milliliter- eller gramtabeller blir trubbiga verktyg. Vad kroppen faktiskt behöver av varje mineral och varför både brist och överskott är problem går vi igenom i vår guide till elektrolyter vid träning.

När vatten blir farligt

Träningsutlöst hyponatremi, på engelska exercise-associated hyponatremia, definieras som en natriumhalt i blodet under 135 mmol per liter under eller inom ett dygn efter ett långt fysiskt arbete. Det framgår av konsensusdokumentet från den tredje internationella expertkonferensen om träningsutlöst hyponatremi, som möttes i Carlsbad i Kalifornien 2015 och samlade sjutton forskare inom bland annat vätske- och natriumomsättning. Slutsatsen var tydlig: den vanligaste orsaken är att löparen dricker mer än törsten kräver, ofta i kombination med att kroppen samtidigt håller kvar vatten den borde göra sig av med.

Den andra halvan av förklaringen är ett hormon. Under hårt och långt arbete kan hjärnan utsöndra antidiuretiskt hormon, även kallat arginin-vasopressin, av andra skäl än vätskebrist. Smärta, illamående, stress och värme triggar utsöndringen. Hormonet säger åt njurarna att hålla kvar vatten i stället för att kissa ut det. En översikt i tidskriften Frontiers in Medicine från 2017 beskriver hur denna icke-osmotiska frisättning av vasopressin gör att överflödigt vatten stannar i kroppen och späder ut blodets natrium. Den som dricker mycket samtidigt som njurarna är låsta i sparläge får en farlig kombination.

Resultatet är att natrium späds ut. Vatten söker sig då in i kroppens celler för att jämna ut koncentrationen, och hjärncellerna är särskilt känsliga eftersom de sitter inneslutna i skallen utan plats att svälla på. Tidiga tecken är diffusa och lätta att avfärda: huvudvärk, illamående, uppblåsthet, kräkningar och en känsla av att vara svullen. Enligt en sammanfattning av Wilderness Medical Societys riktlinjer är frånvaro av törst, tillsammans med en normal eller bara lätt förhöjd kroppstemperatur, ett tecken som hjälper till att skilja hyponatremi från värmesjuka. I svåra fall tillstöter förvirring, kramper, medvetslöshet och vätska i lungorna. Då är läget akut.

Vem som löper störst risk

Hyponatremin drabbar inte i första hand de snabbaste. De som ligger längst tid på banan hinner dricka mest, och flera undersökningar pekar på att motionärer med slutfartstider över fyra timmar är överrepresenterade. Den nämnda översikten i Frontiers in Medicine sammanställer förekomsten: omkring fem till åtta procent av maratonlöpare som testats efter målgång, och cirka elva procent av drygt tusen testade Ironman-triathleter. De flesta hade inga eller milda symtom, men siffrorna visar att tillståndet inte är någon kuriosa.

Återkommande riskfaktorer enligt konsensusdokumentet och Wilderness Medical Society är att dricka mer än törsten dikterar, att gå upp i vikt under loppet, låg kroppsvikt, varmt väder samt vissa läkemedel. Inflammationsdämpande värktabletter av NSAID-typ och antidepressiva av SSRI-typ kan båda förstärka kroppens vattenhållning, även om forskningen om NSAID inte är helt entydig. Att vissa kvinnor visat sig mer utsatta hänger sannolikt ihop med lägre kroppsvikt och längre löptider snarare än kön i sig.

Varför ”drick så mycket du orkar” är ett förlegat råd

Den gamla devisen att ligga steget före törsten byggde på en rimlig oro för uttorkning, men den underskattade hur svårt det är för kroppen att göra sig av med ett överskott av vatten mitt under ansträngning. Dagens linje från både expertkonferensen 2015 och American College of Sports Medicine är att låta törsten styra. Drick när du är törstig, varken mer eller mindre. Det låter banalt, men poängen är att törstmekanismen är finkalibrerad och svår att överträffa med ett schema.

En konkret hållpunkt som forskarna lyfter fram är vikten. Du ska inte gå upp i vikt under ett lopp. Frontiers-översikten konstaterar att en snabb viktuppgång bara kan ske genom att man dricker mer än man förlorar, och att viktökning därför är ett direkt tecken på överdrivet drickande. Den som väger ungefär lika mycket före och efter, eller har tappat någon enstaka procent, har i regel träffat rätt.

Räkna lite på det. Tänk dig en motionär på 70 kilo som springer ett maraton på fem timmar och dricker en halvliter vid varje station, en station i timmen. Det blir två och en halv liter. Om svettförlusten i svalt väder ligger kring fyra till fem deciliter i timmen, alltså drygt två liter på hela loppet, så har löparen druckit ett halvt kilo mer än hon gjort av med. Den vikten är inte muskler eller fett, det är vatten som spätt ut blodets natrium. Skala upp drickandet till en liter i timmen, vilket inte är ovanligt när rådet är ”drick rikligt”, och överskottet närmar sig snabbt nivåer där en känslig löpare får problem. Samma resonemang om hur kroppen hanterar vätska och bränsle över ett långt pass tar vår systersajt upp i sin genomgång av fueling under långpass.

Hjälper extra salt?

Det vore bekvämt om saltkapslar eller en saltare sportdryck löste problemet. Tyvärr är bilden mer nyanserad. Forskningen är samstämmig om att natrium under loppet kan dämpa hur mycket blodets natriumhalt sjunker, men inte förhindra hyponatremi om man samtidigt dricker för mycket. Frontiers-översikten hänvisar till en studie på ett 16-milslopp där salttillskott hade minimal effekt på att förebygga tillståndet, och till fall där löpare utvecklat symtom trots att de tagit salt. Salt är alltså inget frikort att dricka obegränsat.

Det betyder inte att salt är meningslöst. American College of Sports Medicine anger i sitt positionsdokument om vätskeersättning att en dryck för arbete som varar mer än en timme gärna får innehålla natrium i storleksordningen 0,5 till 0,7 gram per liter, främst för att förbättra smaken och hjälpa kroppen behålla vätskan, och möjligen för att minska risken hos den som ändå dricker rikligt. Natrium gör också att törsten och vätskeintaget hänger bättre ihop. Vid riktigt långa lopp i värme, där både svett och saltförlust är stora, kan det vara klokt att välja en sportdryck eller saltad mat framför rent vatten. Hur salt och vätska hänger ihop med just muskelkramp, en vanlig men ofta missförstådd löparkrämpa, går vi igenom separat i texten om kramp vid löpning och elektrolyter.

Rimliga råd vid värme och långa pass

Det går inte att ge ett exakt antal milliliter som passar alla, och det är själva poängen. Kropparna är för olika. Det som ändå går att säga med stöd i forskningen är ganska enkelt och låter sig sammanfattas i några hållpunkter.

• Drick efter törst snarare än efter schema, både på träning och i lopp. Törsten kommer i tid, även för den som svettas mycket.
• Sikta på att väga ungefär lika mycket efter ett långpass som före. Tydlig viktuppgång betyder att du druckit för mycket, inte för lite.
• Vid pass över en timme, särskilt i värme, välj en dryck med lite natrium eller komplettera med saltad mat i stället för enbart vatten.
• Var uppmärksam på huvudvärk, illamående och uppblåsthet som inte ger med sig, och var extra försiktig om du tar NSAID-värktabletter före eller under loppet.

För den som svettas extremt mycket, tränar i stark hetta eller har en historia av problem kan ett individuellt svettest hos sakkunnig vara värt pengarna, men för de allra flesta räcker törsten och vågen långt.

Det forskningen ännu inte vet

Mycket är klarlagt om varför hyponatremi uppstår, men flera frågor är öppna. Exakt varför vissa personer utsöndrar vasopressin lättare än andra under ansträngning är inte fullt kartlagt, och därför går det inte att i förväg peka ut precis vem som är mest sårbar utöver de grova riskfaktorerna. Hur stor roll NSAID verkligen spelar är omdiskuterat, eftersom studierna pekar åt olika håll. Och eftersom den säkra hållpunkten är att dricka efter törst snarare än efter en formel, finns det medvetet inga universella milliliter-rekommendationer att luta sig mot. Den som letar efter en exakt siffra letar efter något forskningen avsiktligt inte ger.

Det säkraste man kan säga är att ytterligheterna är farliga och att mitten är bred. Lyssna på kroppen, håll koll på vikten över längre pass och behandla salt som ett komplement, inte en motvikt mot för mycket vatten.

Den här artikeln är allmän information och ersätter inte individuell medicinsk rådgivning. Känner du dig förvirrad, mycket illamående eller får andningsbesvär under eller efter ett lopp, sök vård. Vid livshotande symtom, ring 112. För sjukvårdsrådgivning når du 1177 dygnet runt.